Пониженный гемоглобин — это снижение концентрации железосодержащего белка эритроцитов ниже референсных значений: меньше 130 г/л у мужчин и меньше 120 г/л у небеременных женщин. Белок переносит кислород от лёгких к тканям, поэтому его нехватка проявляется слабостью, одышкой и бледностью кожи. В большинстве случаев причина кроется в дефиците железа, но встречаются и более серьёзные состояния, от хронических воспалений до заболеваний костного мозга. Ниже разобраны нормы по возрасту, причины снижения, схема обследования и лечение, которое назначают врачи.
Введение
Гемоглобин (Hb) состоит из белка глобина и четырёх молекул гема, каждая из которых содержит атом железа. Именно железо связывает кислород в капиллярах лёгких и отдаёт его тканям. Один эритроцит содержит около 270 миллионов молекул гемоглобина, а общий запас этого белка у взрослого человека составляет 700–900 г.
Анализ на гемоглобин входит в общий (клинический) анализ крови. Исследование занимает несколько минут, стоит в частных лабораториях России от 300 до 600 рублей, а по полису ОМС выполняется бесплатно по направлению терапевта. Результат в бланке указывается в граммах на литр (г/л) вместе с другими показателями: эритроцитами (RBC), гематокритом (HCT), средним объёмом эритроцита (MCV) и цветовым показателем.
Важно различать два понятия. Пониженный гемоглобин — лабораторный признак, а анемия — клинический диагноз, который устанавливает врач после выяснения причины. Одно и то же значение, например 105 г/л, у одного человека возникает из-за нехватки железа, у другого — из-за дефицита витамина B12 или скрытого кровотечения. Поэтому лечение подбирают только после обследования, а не по одной цифре из бланка.
Норма гемоглобина по возрасту и признаки пониженного гемоглобина
Нормальные значения зависят от пола, возраста и физиологического состояния. Референсные интервалы разных лабораторий отличаются на 2–5 г/л, поэтому оценивать результат нужно по границам, указанным в самом бланке. Ниже разобрано, какие значения считаются нормой, как определяют степень снижения и по каким признакам заподозрить проблему до анализа.
Нормы гемоглобина у мужчин, женщин и детей
Для взрослых мужчин нормой считается 130–160 г/л, для женщин — 120–150 г/л. Разница объясняется влиянием тестостерона на выработку эритропоэтина и ежемесячной кровопотерей у женщин репродуктивного возраста. У беременных нижняя граница снижается до 110 г/л в первом и третьем триместре и до 105 г/л во втором из-за увеличения объёма плазмы.
Детские нормы меняются быстро:
- новорождённые (первые сутки): 145–225 г/л;
- 1 месяц: 100–180 г/л;
- от 2 месяцев до 1 года: 105–135 г/л;
- 1–5 лет: 110–140 г/л;
- 6–12 лет: 115–150 г/л;
- подростки 13–18 лет: 120–160 г/л, у юношей ближе к мужским значениям.
После 60 лет нижняя граница нормы у мужчин нередко смещается до 125 г/л, и значения 120–125 г/л без симптомов требуют наблюдения, а не лечения.
Степени тяжести: когда гемоглобин считается пониженным
Классификация ВОЗ делит анемию на три степени по уровню гемоглобина. Для взрослых небеременных женщин: лёгкая — 110–119 г/л, средняя — 80–109 г/л, тяжёлая — ниже 80 г/л. У мужчин лёгкой степенью считают 110–129 г/л, остальные границы совпадают.
При лёгкой степени человек часто не замечает изменений или списывает усталость на нагрузки. Средняя степень сопровождается заметной одышкой при подъёме на два-три этажа и учащённым сердцебиением. Значения ниже 70 г/л относятся к критическим: при них врач рассматривает госпитализацию и переливание эритроцитарной массы, особенно при сопутствующих заболеваниях сердца.
Отдельно оценивают цветовой показатель и MCV. Показатель MCV меньше 80 фл указывает на микроцитарную (чаще железодефицитную) анемию, 80–100 фл — на нормоцитарную, выше 100 фл — на макроцитарную, характерную для дефицита B12 и фолатов.
Основные симптомы пониженного гемоглобина
Кислородное голодание тканей проявляется общими и специфическими признаками. К общим относятся постоянная усталость, сонливость, головокружение при резком вставании, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, снижение концентрации внимания и мёрзнущие кисти и стопы.
Специфические признаки указывают на дефицит железа: сухая шелушащаяся кожа, ломкие и расслаивающиеся ногти, иногда с ложкообразной вогнутостью, выпадение волос, трещины в уголках рта (ангулярный стоматит), покалывание в языке. Характерно извращение вкуса — тяга к мелу, глине, сырому тесту, запаху бензина или ацетона. При дефиците B12 добавляются онемение пальцев, нарушение походки и «лакированный» красный язык.
Почему гемоглобин пониженный: основные причины
Снижение гемоглобина возникает по трём механизмам: организм производит мало эритроцитов, теряет их с кровью или слишком быстро разрушает. Более 80% случаев в амбулаторной практике приходится на железодефицит. Остальные причины разбираются в подразделах ниже: от нехватки витаминов до хронических болезней и естественных изменений в организме.
Дефицит железа, витамина B12 и фолиевой кислоты
Железодефицитная анемия составляет около 90% всех анемий. Суточная потребность в железе — 10 мг для мужчин и 18 мг для женщин, при этом усваивается лишь 10–15% поступившего с пищей элемента. Нарушить всасывание могут гастрит с пониженной кислотностью, целиакия, операции на желудке и длительный приём ингибиторов протонной помпы (омепразола, пантопразола).
Витамин B12 (цианокобаламин) необходим для созревания эритроцитов в костном мозге. Его дефицит развивается у строгих вегетарианцев, у людей с атрофическим гастритом и при длительном приёме метформина. Запасов в печени хватает на 2–4 года, поэтому симптомы появляются поздно. Фолиевая кислота (витамин B9) запасается всего на 3–4 месяца, и её нехватка быстро проявляется у людей с неполноценным питанием, при алкоголизме и приёме метотрексата.
Кровопотери и хронические заболевания
Скрытая потеря крови — вторая по частоте причина. У женщин это обильные менструации (более 80 мл за цикл, прокладки меняют чаще чем раз в 2 часа), миома матки, эндометриоз. У мужчин и женщин после 45 лет железодефицит без очевидной причины требует исключения желудочно-кишечного кровотечения: язвы, эрозивного гастрита, геморроя, полипов и опухолей толстой кишки. Анализ кала на скрытую кровь и гастро- и колоноскопия входят в обязательный минимум обследования.
Хронические заболевания вызывают «анемию хронического воспаления»: при ревматоидном артрите, туберкулёзе, хронической болезни почек и онкологии организм блокирует освобождение железа из депо белком гепцидином. Ферритин при этом может быть нормальным или повышенным, а железо сыворотки низким. При заболеваниях почек падает выработка эритропоэтина, и лечение требует препаратов этого гормона.
Физиологические причины: беременность, диета, возраст
Во время беременности объём крови растёт на 40–50%, а потребность в железе увеличивается до 27–30 мг в сутки. Без профилактики железодефицит развивается у 30–40% беременных, особенно при коротких интервалах между родами. Кормление грудью и послеродовая кровопотеря удерживают риск на повышенном уровне ещё 6–12 месяцев.
Алиментарные причины — монотонные диеты, отказ от мяса, голодание, чрезмерное употребление чая и кофе во время еды (танины снижают усвоение железа на 40–60%). Дети в периоды активного роста (6–24 месяца, подростковый скачок) и спортсмены на выносливость теряют железо с потом и из-за разрушения эритроцитов при ударных нагрузках. У пожилых людей причиной становятся сниженный аппетит, атрофия слизистой желудка и приём антикоагулянтов.
Диагностика при пониженном гемоглобине: когда обращаться к врачу
Выявить причину снижения по одному показателю невозможно, поэтому обследование строится ступенчато: сначала общий анализ крови, затем биохимия и исследование обмена железа, при необходимости — поиск источника кровопотери. Начинать нужно с терапевта, который при подозрении на конкретную причину направит к гематологу, гастроэнтерологу или гинекологу.
Какие анализы нужно сдать
Базовый набор для выяснения причины включает:
- Общий анализ крови с лейкоформулой и ретикулоцитами: гемоглобин, эритроциты, MCV, MCH, RDW (показатель анизоцитоза), ретикулоциты.
- Ферритин — главный показатель запасов железа. Значение ниже 30 нг/мл подтверждает дефицит, ниже 15 нг/мл — абсолютный дефицит. При воспалении порог поднимают до 100 нг/мл.
- Сывороточное железо, ОЖСС (общая железосвязывающая способность) и насыщение трансферрина. Насыщение ниже 20% указывает на железодефицит.
- Витамин B12 и фолиевая кислота — при макроцитозе (MCV выше 100 фл) и неврологических симптомах.
- Биохимия крови: билирубин, ЛДГ, креатинин, С-реактивный белок.
Анализы сдают утром натощак, после 8–12 часов без еды, за сутки исключают алкоголь и интенсивные тренировки. Препараты железа отменяют за 5–7 дней до забора крови по согласованию с врачом, иначе результат сыворотки окажется завышенным. Дополнительно назначают ФГДС, колоноскопию, УЗИ органов малого таза и анализ кала на скрытую кровь.
Тревожные симптомы, при которых нужна срочная консультация
Вызывать скорую помощь (103 или 112) нужно при обмороке, боли за грудиной, одышке в покое, частоте сердечных сокращений свыше 120 ударов в минуту при спокойном состоянии, чёрном дегтеобразном стуле (признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ) и рвоте с примесью крови или «кофейной гущи».
К врачу в течение 1–3 дней обращаются при:
- слабости, которая не проходит после 8 часов сна и сохраняется более 2 недель;
- одышке при обычной ходьбе по ровной дороге;
- значении гемоглобина ниже 100 г/л в любом анализе;
- обильных менструациях, длящихся более 7 дней;
- беременности с гемоглобином ниже 110 г/л;
- падении гемоглобина на 20 г/л и более за несколько месяцев при прежнем питании.
Дети с бледностью, отставанием в весе, частыми инфекциями и снижением школьной успеваемости осматриваются педиатром в плановом порядке с анализом крови.
Как повысить пониженный гемоглобин: советы врачей
Лечение зависит от причины: железодефицит корректируют препаратами железа, недостаток витаминов — инъекциями или таблетками B12 и B9, анемию при кровотечении — устранением источника потери крови. Одна лишь диета при гемоглобине ниже 110 г/л не восстанавливает запасы, поскольку из пищи усваивается не более 1–2 мг железа в сутки. Подробности по обоим направлениям приведены ниже.
Медикаментозное лечение и препараты железа
Первой линией терапии служат пероральные препараты двухвалентного железа: сульфат железа (Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферретаб), глюконат (Тотема), фумарат. Терапевтическая доза — 100–200 мг элементарного железа в сутки. Препараты трёхвалентного железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (Мальтофер, Феррум Лек) лучше переносятся, но дают более медленный эффект. Современные схемы допускают приём через день: так повышается абсорбция и снижается риск побочных эффектов.
Принимать железо следует за 1 час до еды или через 2 часа после неё, запивая водой или апельсиновым соком (аскорбиновая кислота усиливает усвоение). Кальций, молочные продукты, чай, кофе и антациды снижают всасывание, поэтому разносите их приём минимум на 2 часа. Тёмный стул при лечении — нормальное явление.
Сроки терапии: ретикулоциты растут через 7–10 дней, гемоглобин прибавляет 10–20 г/л за 3–4 недели, нормализуется через 1,5–2 месяца. Затем лечение продолжают ещё 3–6 месяцев в половинной дозе до восстановления ферритина выше 50 нг/мл. Внутривенное железо (Венофер, Феринжект) назначают при непереносимости таблеток, воспалительных заболеваниях кишечника, хронической болезни почек и тяжёлой анемии. Переливание эритроцитов применяют при гемоглобине ниже 70 г/л или по жизненным показаниям.
При B12-дефицитной анемии вводят цианокобаламин по 500–1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 1–2 недель, затем еженедельно, а при нарушении всасывания — пожизненно раз в месяц. Фолиевую кислоту назначают по 5 мг в сутки на 1–4 месяца.
Питание при пониженном гемоглобине
Железо в продуктах существует в двух формах. Гемовое железо из мяса и субпродуктов усваивается на 15–35%, негемовое из растительных продуктов — на 2–10%. Содержание железа на 100 г продукта:
| Продукт | Железо, мг |
|---|---|
| Печень говяжья | 6,9 |
| Говяжий язык | 5,0 |
| Говядина | 2,6–3,0 |
| Гречневая крупа (ядрица) | 6,7 |
| Чечевица | 11,8 |
| Тыквенные семечки | 14,0 |
| Курага | 3,2 |
| Яблоки | 2,2 |
Правила составления рациона: сочетайте мясо или печень с гарниром из овощей, богатых витамином C (сладкий перец, брокколи, квашеная капуста, шиповник). Чай и кофе пейте через 1–2 часа после еды. Включите в меню 3–4 порции мяса или субпродуктов в неделю, а вегетарианцам добавьте бобовые, семена и обогащённые железом каши.
Гранатовый сок, гематоген и яблоки как «средства от анемии» эффективность не доказали: гематоген содержит около 4 мг железа на 100 г, но в виде плохо усваиваемой формы. Диета служит поддержкой, а не заменой препаратов.
Последствия и профилактика пониженного гемоглобина
Если анемию не лечить, дефицит кислорода постепенно истощает органы, которым он нужен больше всего: сердце, мозг, мышцы и иммунную систему. Предотвратить такой сценарий проще, чем исправлять его последствия, и профилактика сводится к нескольким доступным мерам.
Возможные осложнения анемии
При длительном снижении гемоглобина сердце компенсирует нехватку кислорода учащённым ритмом и увеличением ударного объёма. Через несколько лет это приводит к гипертрофии левого желудочка, аритмиям и сердечной недостаточности. У людей с ишемической болезнью сердца анемия провоцирует приступы стенокардии даже при умеренных нагрузках.
Другие осложнения: снижение иммунитета и частые ОРВИ, нарушение когнитивных функций и памяти, синдром беспокойных ног, выпадение волос и дистрофия ногтей. У беременных анемия повышает риск преждевременных родов, задержки роста плода, низкой массы новорождённого и послеродового кровотечения. У детей дефицит железа в первые два года жизни связан с отставанием в психомоторном развитии, которое не всегда удаётся полностью компенсировать. Прогноз при своевременном лечении благоприятный: при устранении причины гемоглобин восстанавливается у 90–95% пациентов.
Как предотвратить снижение гемоглобина
Профилактика строится на регулярном контроле и устранении факторов риска. Следуйте простому плану:
- Сдавайте общий анализ крови раз в год, а женщины с обильными менструациями, вегетарианцы и доноры — раз в 6 месяцев вместе с ферритином.
- Включайте в рацион красное мясо или печень минимум 2–3 раза в неделю, сочетая их с овощами и фруктами, богатыми витамином C.
- Беременным назначают профилактическую дозу железа 30–60 мг в сутки со второго триместра под контролем врача, вегетарианцам — витамин B12 по 250–500 мкг в сутки.
- Лечите гастрит, геморрой, миому матки и другие источники скрытых кровопотерь, не откладывая обследование.
- Доноры крови принимают препараты железа по схеме, согласованной с трансфузиологом, и соблюдают интервал между донациями не менее 60 дней.
- Детям до 3 лет выбирайте смеси и прикорм, обогащённые железом, и вводите мясное пюре с 6 месяцев.
Контроль гемоглобина через 1–2 месяца после начала любой терапии и повторная проверка ферритина через полгода позволяют вовремя заметить рецидив и не допустить возврата к анемии.